Knæskalssyndrom (Patello-Femoral Pain Syndrome / PFPS)
Anatomi i området
Knæleddet har en meget vigtig funktion som stødabsorberingsmekanisme under løb. Knæskalssyndrom er brugt til at beskrive smerter under og rundt om knæskallen. Diagnosen indbefatter PFJ syndrome, forreste knæsmerter og chondromalacia patellae.
Utallige strukturer i regionen kan være årsagen til smerter. Oftest kan smerterne tilskrives irritation af ledkapsel (synovitis), betændt slimhindefold (Plica synovialis), fedtpuder (Corpus Hoffa) eller degeneration af ledbrusk med følgende knoglekollision. Diagnosen knæskalssyndrom bliver dermed et term som dækker over mange smertetilstande, hvorfor patienter med denne diagnose ikke nødvendigvis oplever de samme symptomer.
Knæet er et komplekst led. Omkring knæet sidder mange strukturer, som ved overbelastninger, kan give smerter fra sig. På nuværende tidspunkt tror man at PFPS stammer fra dårlig kontrol af knæskallen. Denne dårlige kontrol af knæskallen kan enten stamme fra knoglernes opbygning, knoglernes indbyrdes placering eller et skævt træk fra lårmuskulaturen.
Funktionelt sker der det, at knækallen skal ned i en føringsfure når knæet bøjes. Her skal knæskallen "finde vej" ned i føringsfuren hvilket kan være forbundet med smerte, hvis denne mekanisme ikke fungerer korrekt.
Nedenfor vises venstre knæ fra indersiden. Knæskalssyndromet kan være lokaliseret som vist på tegningen (markeret med rød cirkel). Dog kan dette variere hvorfor smerter under knæskallen og i regionen under knæet også kan forekomme.
Generelt om skaden
Forreste knæsmerter, også kaldet Patello Femoral Pain Syndrome (PFPS) er en samling af specifikke problematikker, der giver sig til udtryk som forreste knæsmerter (se billede). Smerterne er oftest værst om morgenen og et par timer efter endt aktivitet. Trappegang og knæbøjninger er ofte forbundet med smerter.
Hyppighed
PFPS er den hyppigst forekommende diagnose hos løbere. Den udgør 16,5 % af alle løbeskader. Op mod 10 % af alle sportsspecifikke skader hører ind under diagnosen PFPS.
Prognose
Op mod 2/3 af personerne med diagnosen PFPS slipper af med problemet ved hjælp korrekt genoptræning.
Hvem rammer det
Tilstanden rammer oftest piger og debutter ofte i teenagealderen. Voksne personer som har dyrket idræt hvor man lander på knæet (håndbold) eller som sidder meget på knæene (håndværkere) udvikler hyppigere tilstanden.
Typisk skadeshistorie
Det er karakteristisk at smerterne udløses ved at presse knæskallen mod lårbenet. Dette sker typisk ved løb i kuperet terræn eller løb på trapper. Løberen vil opleve perioder med svære smerter og andre perioder helt symptomfri. Ofte provokeres smerterne meget hvis man øger sit aktivitetsniveau meget i forhold til hvad man er vant til. Mange oplever også, at smerterne er værre om vinteren end om sommeren og at et knæbind (åbent) i kolde perioder vil lindre smerterne. Nogle oplever en stivhedsfornemmelse i knæet efter længere tid i siddende stilling.
Knæleddet kan "låse" eller "give efter". Trappegang og cykling provokerer ofte symptomerne. Typisk vil dagligdagsaktiviteter ikke være generende, men så snart knæet belastes mere end vanligt, kan smerter forekomme.
Undersøgelse
Ofte er en almindelig undersøgelse tilstrækkelig. Oftest er der ikke tvivl om diagnosen hvorfor skanning og røntgenundersøgelse er overflødig.
Den kliniske undersøgelse indeholder:
- Din historie
- Knæundersøgelse (herunder Insall tests)
- Funktionel undersøgelse (gang / løb / hop)
Årsag til skadens opståen
Årsagerne til forreste knæsmerter kendes ikke, men det skyldes sandsynligvis skæv alignment (den generelle kropsholdning) som gør, at knæskallens trækretning er skæv.
Desuden vil komprimering af knæskallen mod lårbenet føles ubehageligt, f.eks. når man sidder på knæ. Påvirkning af knæskallen og strukurerne under denne er biomekanisk uundgåeligt under løbeturene. Nogle situationer stresser dog senen mere end andre. Nedenstående faktorer kan disponere / er årsagen til til genererne.
Eventuelle årsager til at problemet er opstået:
- Enkeltstående slag på knæet (f.eks. styrt under løbetur i skoven)
- Gentagne fald på knæet (stregspiller i håndbold)
- Arbejde i knæsiddende stilling (f.eks. lægge fliser)
- Genetisk disponering
- Overstrækning af knæ
- Proneret fodstilling (det at foden falder indad)
- Instabilitet i hoften.
- Stramhed i lårmuskel.
- Løb nedad bakke.
- Overvægt
- Andre sports-, fritids- og arbejdsmæssige aktiviteters indflydelse.
Ovenstående er eksempler på faktorer som kan disponere til kompression af knæskallen mod lårbenet. Der findes mange andre og det anbefales, at du gennemgår disse med en ekspert på området. Dermed opnår du indsigt i de disponerende faktorer således du på et senere tidspunkt kan forebygge at de kommer igen.
Behandling
Oplysning om skaden
For at opnå et fornuftigt behandlingsforløb, så er det vigtigt du forstår hvad skaden er og hvilken betydning den har i forbindelse med din løbetræning. Behandlingen omfatter aflastning fra de smerteudløsende aktiviteter indtil generne er aftagende. En løbestilsanalyse er hensigtsmæssig, da videooptagelser og rådgivning vil gøre dig i stand til at se årsagssammenhænge, få en forståelse for biomekaniske forhold, undgå symptomgivende aktiviteter og på sigt forebygge tilbagefald. Ydermere skal du få en forståelse for kroppens respons på belastning og hvornår en aktivitet har været skadelig eller gavnlig for kroppen.
Aflastning af knæskallen
Behandlingen af knæskalssyndrom tager udgangspunkt i aflastning af senen ved at korrigere knæskallens bevægelse. Der findes flere muligheder for korrektioner og aflastninger:
Korrektioner i foden:
Proneret fodstilling er ofte associeret med knæskalssyndom. Den øgede pronation (som vist på billedet til højre) øger indadrotationen i underbenet som igen har indvirkning på trækretningen af knæskallen. Hvis fodstillingen er proneret, kan korrektion forsøges.
Der findes flere måder at korrigere fodstillingen på:
- Løbesko; På baggrund af tests, barfodet løb og løb med sko på vurderes det hvordan din fod bevæger sig mens du løber. På denne måde kan du, i samarbejde med en kyndig person på området, vælge en sko som aflaster knæskallen mere eller mindre.
- Indlæg; Nogle vælger at få et individuelt tilpasset indlæg som erstatning for den oprindelige sål i skoen. Fordelen ved et indlæg er, at det kan tilpasses den enkelte fod og det gør det muligt, at korrigere specifikke segmenter i foden. Dog findes der ikke dokumentation for, at et indlæg eller en løbesko korrigerer. Mange patienter oplever dog en forbedring i deres tilstand efter brug af indlæg - hvorfor behandlingen er meget brugt.
- Træning; af stabiliserende muskler i ankelregionen. Specielt musklen som udspringer på underbenets inderside og løber ned til fodens inderside er essentiel i denne sammenhæng.
- Tapening af foden; er en let og billig måde at korrigere på, men det kræver en grundig instruktion i, hvordan tapen skal placeres så den sidder korrekt. Tape har nemlig den ulempe at det kan falde af og miste sin støtte. Dog skal tape ikke benyttes, hvis man er allergisk overfor det eller har sukkersyge.
Korrektion i knæniveau:
- Ligesom i foden er det muligt at lave forskellige behandlingstiltag i knæniveau. Princippet er det samme. Det gælder om at korrigere knæskallen væk fra et symptomgivende område.
- Træning; af lårmusklen på indersiden (også kaldet VMO) er ofte brugt i fysioterapeutisk sammenhæng. Idéen er, at lårmusklen på ydersiden bliver for stærk og trækker knæskallen udad. Dette skal modvirkes ved at træne musklen på indersiden således denne kan modstå trækket udad. Der findes flere måder at træne denne muskel på. I kredsløbmæssig sammenhæng er cykling fremragende, bare det er med høj sadel og i et lavt gear. I stabilitetstræningsøjemed er elastiktræning en god mulighed blandt mange. Du kan få vejledning om VMO træning hos en fysioterapeut.
- Knæbind; bruges ofte af patienter som oplever en forværring i deres symptomer i kolde omgivelser. Knæbindet har en varmende effekt som mange finder lindrende. Nogle bruger simplere midler som f.eks. skiunderbukser. Hvis man vælger et knæbind er det af vital betydning man vælger det rigtige. Det skal være et knæbind med åben patella som vist på billedet til venstre. Et knæbind som vist på billedet til højre vil ofte forværre symptomerne. Der findes også andre mere sofistikerede bandager, som giver den varmende fornemmelse og tilmed har en korrigerende effekt.
- Tapening af knæskallen; kan bruges de dage for smerterne er voldsomme. Tapen skal have en initial effekt hvis dette ikke er tilfældet er brugen overflødig. Anvisningen på billederne viser et eksempel på tapening af knæet. Hvis benet er meget behåret kan det suppleres op med skånsom tape. Det er vigtigt at påpeje, at tapening ikke bør benyttes hvis man er allergisk overfor det eller har sukkersyge.
- Udspænding; af lårmuskel hvis denne er stram. I dette tilfælde vil lårmusklen trække knæskallen tættere på lårbenet og skabe smerte.
Korrektioner i hofteniveau
Instabilitet i hofteregionen som følge af svag muskulatur kan også være en medvirkende årsag til smerter.
- Træning; af de stabiliserende muskler i balleregionen er også med til at forbedre forholdet i knæet. Der er mange forskellige øvelser som får fat i denne region.
- Supplerende behandling
- Støtte fra fysioterapeut tilrådes i genoptræningsforløbet, hvis du har svært ved at “styre” træningen selv og ikke er i stand til at “lytte til kroppen”.
- Når du skal til at løbe igen er rådgivning omkring design af træningsprogram med udgangspunkt i dine behov og målsætninger den vigtigste supplerende behandling. Mange skader kommer pga. forkert træningssammensætning hvilket ofte overses i behandlingssystemet. Pengene er givet godt ud, hvis du vælger at købe bøger om basal træningslære eller kontakte en ressourceperson på området som kan lære dig noget om de mest grundlæggende træningsprincipper.
- Du kan vælge at supplere din egen genoptræning med behandling fra en person i sundhedssektoren. Shock-wave, ultralyd, massage, akupunktur mv. er hyppigt brugt til dette. Der findes dog ikke noget litteratur som påviser effekten af disse behandlingsmetoder. Specielt ikke til PFPS. Der er således igen garanti for effekt af behandlingen.
- Anti-Inflammatorisk medicin (NSAID) anbefales som udgangspunkt ikke. Ved overbelastningsskader i form af inflammationstilstande (bursitis, tendinits etc.) kan midlerne anvendes, men det har ingen effekt på denne tilstand.
Skal jeg vælge operation?
Nej!! Der er dårlig prognose efter kirurgisk indgreb og det er ofte rapporteret at patienter oplever en forværring i deres symptomer efter en operation. Derfor er mange læger gået helt væk fra at tilbyde operation. Konservativ behandling er vejen frem for denne tilstand - ikke operation.
Knæskalssyndrom i svær grad
Nogle patienter har knæskalssyndrom i meget svær grad. Til trods for dette vil man sædvanligvis uden større gene kunne dyrke idrætsgrene med mindre knæbelastende aktivitet (f.eks. svømning), mens tilbageholdenhed med idrætsgrene med stor knæbelastning (løb, boldspil) tilrådes.